Einwilligung zum Metacheck
Einwilligung in die genetische Analyse (Wangenabstrich) und in die Verarbeitung Ihrer genetischen und gesundheitsbezogenen Daten
Information vorab
- Was passiert? Mit einem Wangenabstrich entnehmen wir eine Probe. Das beauftragte Labor CoGAP GmbH, Lungengasse 48–50, 50676 Köln untersucht ausgewählte genetische Merkmale, die für die Einordnung Ihres Stoffwechsel-Typs im Metacheck-Modell verwendet werden.
- Wofür? Für eine persönliche Ernährungs- und Lebensstilberatung. Es ist keine medizinische Diagnostik, die Analyse sucht nicht nach Krankheiten und ersetzt keinen Arztbesuch.
- Verantwortlich: Gesundheitszentrum Walheim, Inhaber Ronald de Wildt, Prämienstraße 26, 52076 Aachen, Tel. 02408-9577620.
- Datenschutzbeauftragter: Wegener.Expert, Frank Wegener, Zur Eichenbitze 18, 53773 Hennef, Tel. 02242-9145133, info@wegener.expert.
- Weitergabe: Die Probe geht mit Codenummer, ohne Ihren Namen, an das Labor. Ergebnisse erhalten nur Sie und Ihre Beraterin oder Ihr Berater bei uns.
- Aufbewahrung: Die Probe wird nach der Analyse vernichtet. Ihre Ergebnisse speichern wir höchstens [Frist festlegen] oder bis zu Ihrem Löschwunsch.
- Freiwillig und widerrufbar: Sie können die Einwilligung jederzeit ohne Nachteile mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, auch das Ergebnis nicht zur Kenntnis nehmen. Hinweise dazu finden Sie in der Datenschutzerklärung.
- Ergebnisse besprechen wir persönlich mit Ihnen. Bei Fragen zu Ihrer Gesundheit wenden Sie sich bitte an Ihre Ärztin oder Ihren Arzt.
Einwilligungserklärung
Name, Vorname: ______________________________ Geburtsdatum: ________________
☐ Ich bin volljährig und habe die obenstehende Information gelesen und verstanden. Meine Fragen wurden beantwortet.
☐ Ich willige ausdrücklich ein, dass mir ein Wangenabstrich entnommen und die Probe durch das genannte Labor auf ausgewählte genetische Merkmale zur Stoffwechsel-Typisierung untersucht wird.
☐ Ich willige ausdrücklich ein, dass das Gesundheitszentrum Walheim meine genetischen Daten und die dazugehörigen Gesundheitsdaten zum Zweck der Ernährungs- und Lebensstilberatung verarbeitet und die Probe mit Codenummer an das Labor übermittelt (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO).
☐ Ich willige ein, dass mein Ergebnis über die Beratung hinaus bis zu [Frist] gespeichert wird, damit ich bei späteren Terminen darauf zurückgreifen kann (optional).
Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen für die Zukunft widerrufen kann, formlos per E-Mail an info@ems-aachen.de, telefonisch unter 02408-9577620 oder persönlich.
Ort, Datum: ______________________ Unterschrift: ______________________________
Aufklärung durchgeführt von (Name Mitarbeiter/in): ______________________ Datum: ____________
Dieses Formular wird vor der Probenentnahme im Studio ausgefüllt und unterschrieben. Bitte senden Sie es nicht über das Kontaktformular.